Błądzić jest rzeczą ludzką. Wszyscy popełniamy błędy, ale nie wszystkie pomyłki mają jednakową wagę. Konsekwencje błędów medycznych dotykają najważniejszej sfery, jaką jest życie i zdrowie człowieka. W Polsce brakuje rejestru błędów medycznych, jednak według szacunków jest ich od kilku do 20 tys. rocznie.

Od ponad roku zgodnie z nowymi przepisami pacjent poszkodowany w wyniku błędu medycznego może domagać się odszkodowania i zadośćuczynienia nie tylko na drodze sądowej, ale też w alternatywnym administracyjnym trybie, przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. I tu pojawia się wiele pytań.

Na czym polega nowy tryb dochodzenia roszczeń z tytułu zdarzeń medycznych? Co zmiany w przepisach oznaczają dla pacjentów, a co dla placówek medycznych?

I wreszcie – czy ubezpieczenie zdarzeń medycznych to ciekawa, nowa nisza dla ubezpieczycieli?

Czarny scenariusz  

To był długo oczekiwany dzień. Ciężarna Barbara Bonk, oczekująca bliźniąt, trafia na porodówkę. Zachowuje spokój. Lekarz prowadzący jej ciążę zalecił cesarskie cięcie, dlatego kobieta jest przekonana, że w ten sposób urodzi swoje dzieci. Tymczasem ordynator w szpitalu, do którego trafiła, ma inne zdanie. Uważa, że nie ma wskazań medycznych do przeprowadzenia cesarskiego cięcia i pani Barbara powinna rodzić siłami natury. Nie reaguje na argumenty pacjentki i jej męża. Wobec rodzącej zachowuje się arogancko. „Skoro lekarz prowadzący zalecił cesarskie cięcie, to proszę przyjść z lekarzem prowadzącym” – słyszy coraz bardziej zdenerwowana kobieta. Rodzi naturalnie. Pierwsza z bliźniaczek przychodzi na świat zdrowa. Druga z ostrym niedotlenieniem mózgu trafia pod respirator. Jej stan jest ciężki. Powołana później komisja lekarska stwierdza bez żadnych wątpliwości, że podczas porodu lekarz popełnił szereg błędów. Przede wszystkim źle odczytał wynik badania KTG, które wskazywało, że dziecko może być niedotlenione. Wobec raportu komisji decyzja może być tylko jedna: ordynator zostaje odwołany ze stanowiska. Winny jest ukarany. Jednak matka i ojciec dziecka pozostają z problemem na lata, jeśli nie do końca życia. Ma on wiele aspektów: nie tylko ból i poczucie krzywdy rodziców, którzy widzą upośledzenie swojego dziecka, ale i aspekt finansowy, czyli koszty leczenia, specjalistycznej opieki i rehabilitacji dziewczynki.

2159 – tyle pozwów dotyczących błędów medycznych złożono w 2010 r. To prawie 10 razy więcej niż w 1991 r.

W poszukiwaniu sprawiedliwości
Co roku wskutek błędów lekarskich poszkodowane zostają tysiące osób. Jakie narzędzia daje tym ludziom prawo do poszukiwania sprawiedliwości za ich krzywdę, której doznali w placówce medycznej? Jakich działań z ich strony może oczekiwać szpital? Przede wszystkim poszkodowany może wystąpić z wnioskiem o wszczęcie postępowania karnego wobec lekarza, który dopuścił się zaniedbania, i liczyć, że ten trafi do więzienia. Może też dążyć do ukarania sprawcy na gruncie zawodowym w ramach postępowania dyscyplinarnego poprzez zawieszenie lub pozbawienie go prawa wykonywania zawodu.

Kolejna opcja to poszukiwanie satysfakcji finansowej. Do tej pory istniała w zasadzie tylko jedna ścieżka postępowania w takiej sytuacji. Poszkodowany pacjent lub jego rodzina występowali o odszkodowanie i zadośćuczynienie do placówki zatrudniającej lekarza, który popełnił błąd, lub do jej ubezpieczyciela odpowiedzialności cywilnej. Musieli przy tym udowodnić winę sprawcy oraz związek przyczynowy pomiędzy jego działaniem a powstałą szkodą. Jeśli szpital lub ubezpieczyciel kwestionowali swoją odpowiedzialność, można było dochodzić roszczeń przed sądem w drodze powództwa cywilnego. Tutaj jednak trzeba było się liczyć z wysokimi kosztami pełnomocnika i uzbroić się w cierpliwość. Tego typu sprawy trwają w polskich sądach latami!

Nowa ścieżka dochodzenia roszczeń od szpitala
Obecnie, zgodnie z nowymi przepisami, poszkodowani mogą dochodzić odszkodowania i zadośćuczynienia od placówki medycznej nie tylko w sądzie, ale też w alternatywnym trybie administracyjnym. Ta koncepcja zrodziła się z obserwacji doświadczeń innych państw, w których już dawno przestano uważać ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za wystarczające dla zapewnienia właściwego standardu ochrony praw pacjenta. W krajach takich jak USA, Francja, Austria, Wielka Brytania, Szwecja powstały liczne propozycje doktryny i projekty ustaw zmierzające do wskazania bardziej efektywnych mechanizmów naprawiania szkód wyrządzonych pacjentom. Przede wszystkim uznano tam, że należy odejść od odpowiedzialności podmiotów medycznych za szkody wyrządzone pacjentom, opartej na zasadzie winy na rzecz koncepcji „no fault”. Ofiary wypadków medycznych nie powinny bowiem być w gorszej sytuacji niż poszkodowani w wypadkach samochodowych, wobec których odpowiedzialność posiadaczy pojazdów mechanicznych opiera się na zasadzie ryzyka. Jako formę kompensacji szkód medycznych proponuje się obowiązkowe ubezpieczenie (model szwedzki) lub fundusz odszkodowawczy tworzony przez szpitale z opłat pobieranych od pacjentów (model austriacki).schemat

Postępowanie przed komisjami

Czerpiąc z zagranicznych wzorców, Polska opracowała własny model będący alternatywą dla postępowania sądowego. Od stycznia 2012 r. obowiązuje tryb dochodzenia przez pacjentów odszkodowania i zadośćuczynienia z tytułu tzw. zdarzeń medycznych. Ma on formułę postępowania przed specjalnie powołanymi komisjami wojewódzkimi do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, co opisano w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Tryb ten dotyczy jedynie szpitali, a ustawodawca powiązał go z nałożonym w Ustawie o działalności leczniczej obowiązkiem zawarcia przez szpital niezależnego od ubezpieczenia OC – ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych (w drodze późniejszych nowelizacji obowiązek zawarcia tego ubezpieczenia został przesunięty do stycznia 2014 r.). W skład każdej komisji wchodzi 16 członków, z czego połowę stanowią lekarze, a połowę – prawnicy. Komisje orzekają w składzie 4-osobowym. Celem postępowania przed komisją jest ustalenie, czy doszło do tzw. zdarzenia medycznego. Rozumie się przez nie zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia oraz śmierć pacjenta będące następstwem diagnozy, leczenia (w tym wykonania zabiegu operacyjnego) lub zastosowania produktu leczniczego, niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Poszkodowany nie musi udowadniać winy sprawcy, co odróżnia ten tryb od postępowania przed sądem z powództwa cywilnego i znacznie skraca cały proces dochodzenia roszczeń.

Wnioski i tryb postępowania
Z wnioskiem o ustalenie zdarzenia medycznego mogą występować poszkodowany pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, a w przypadku śmierci pacjenta – jego spadkobiercy. Można to zrobić w ciągu roku od dnia, w którym stwierdzono zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć pacjenta. W każdym jednak przypadku okres ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, kiedy nastąpiło zdarzenie medyczne. To trochę mniej czasu, niż ma poszkodowany na dochodzenie roszczenia z powództwa cywilnego – tutaj roszczenie z tytułu szkody na osobie przedawnia się z upływem 3 lat od dnia, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie lub osobie obowiązanej do jej naprawienia. Postępowanie toczy się przed komisją, której zadaniem, jak to zostało powiedziane wcześniej, jest ustalenie, czy doszło do zdarzenia medycznego. W efekcie wydaje ona pisemne orzeczenie o zdarzeniu medycznym lub jego braku. Musi to zrobić nie później niż 4 miesiące od dnia złożenia wniosku. Orzeczenie wraz z uzasadnieniem doręcza się wnioskodawcy, kierownikowi szpitala oraz ubezpieczycielowi. Mogą oni w ciągu 14 dni wystąpić o ponowne rozpatrzenie sprawy, na co z kolei komisja ma następnych 30 dni. Narzucenie ram czasowych znacznie usprawnia postępowanie przed komisją i przyspiesza wydanie orzeczenia. Odróżnia to tryb postępowania przed komisją od postępowania przed sądem z powództwa cywilnego, gdzie takie ramy nie są określone, w rezultacie czego procesy trwają wiele lat.

Orzeczenie komisji i co dalej
szpital1Jakie konsekwencje ma orzeczenie komisji, które stwierdza, że doszło do zdarzenia medycznego? W ciągu 30 dni od otrzymania orzeczenia ubezpieczyciel musi przedstawić wnioskodawcy propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. W tym zakresie nie ma on jednak całkowitej swobody, wytyczne do wyznaczenia należnego poszkodowanemu świadczenia znajdują się bowiem w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego zakresu i warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego, przy czym nie może ono przekroczyć wskazanych wcześniej kwot maksymalnych. Nieprzedstawienie przez ubezpieczyciela propozycji świadczenia sprawia, że jest on zobowiązany wypłacić je w wysokości określonej we wniosku. W takiej sytuacji komisja wystawia zaświadczenie, w którym stwierdza złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego, wysokość odszkodowania oraz fakt nieprzedstawienia propozycji przez ubezpieczyciela. Takie zaświadczenie stanowi tytuł wykonawczy. W przypadku przedstawienia przez ubezpieczyciela propozycji świadczenia wnioskodawca składa mu – za pośrednictwem komisji – oświadczenie o jej przyjęciu lub odrzuceniu. Wnioskodawca zawsze może odrzucić propozycję świadczenia. Jeśli zaś ją przyjmie, musi zrzec się wszelkich dalszych roszczeń o odszkodowanie i świadczenie pieniężne. Tym samym zamyka sobie drogę do dochodzenia roszczeń w trybie powództwa cywilnego. Przyjęta przez wnioskodawcę propozycja stanowi tytuł wykonawczy. W przypadku niezawarcia przez szpital ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych lub wyczerpania się sumy gwarancyjnej w polisie obowiązek przedstawienia propozycji świadczenia i konsekwencje nieuczynienia tego obciążają wyłącznie szpital.

Jak przygotować wniosek
Wniosek powinien zawierać dane wnioskodawcy, czyli poszkodowanego, oraz szpitala, w którym doszło do zdarzenia medycznego. Wniosek musi też oczywiście wskazywać zdarzenie medyczne, jakie jest przedmiotem postępowania przed komisją, oraz zawierać uzasadnienie, które uprawdopodobni wystąpienie zdarzenia medycznego (np. dokumentację medyczną). Ponadto we wniosku powinna się znaleźć propozycja odszkodowania należnego poszkodowanemu. Przy czym obowiązuje tu ograniczenie kwotowe określone w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którą nie mogą oni żądać więcej niż 100 tys. zł w przypadku uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zakażenia i 300 tys. zł w przypadku śmierci (to kolejna różnica względem postępowania przed sądem z powództwa cywilnego, gdzie nie ma zastosowania wobec powoda kwotowe ograniczenie wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia). Złożenie kompletnego wniosku do rozpatrzenia przez komisję kosztuje 200 zł.

Czas na bilans
W styczniu 2013 r. minął rok od wprowadzenia nowego trybu dochodzenia roszczeń. Do tej pory do komisji w całym kraju trafiło około 300 wniosków, ale z miesiąca na miesiąc jest ich coraz więcej. Z danych zebranych przez Biuro Rzecznika Praw Pacjenta wynika, że początkowo większość wniosków była odrzucana z powodu błędów formalnych, co jest zrozumiałe ze względu na nowość regulacji. Jaki jest los wniosków, które doczekały się rozpatrzenia? W połowie przypadków komisje orzekły, że nie doszło do zdarzenia medycznego i pacjentom nie należy się odszkodowanie. W pozostałych wynik postępowania był dla poszkodowanych pozytywny. Większość otrzymała już odszkodowanie. Tak było w przypadku rodziny pacjenta, u którego zlekceważono bóle w klatce piersiowej i odmówiono hospitalizacji. Kiedy ponownie trafił do szpitala i okazało się, że to sepsa, było już za późno i pacjent zmarł. Rodzina pacjenta otrzymała 150 tys. zł tytułem odszkodowania i zadośćuczynienia. Nie zawsze jednak poszkodowani przyjmują propozycję świadczenia. Pacjent, który złożył wniosek o odszkodowanie w związku z tym, że podczas intubacji przed zabiegiem operacyjnym wybito mu zęby, domagał się przyznania 30 tys. zł, tymczasem zaproponowano mu kwotę dziesięciokrotnie niższą. Odrzucił tę propozycję i zdecydował, że odda sprawę do sądu.

Co nowe przepisy oznaczają dla pacjentów? Są dla nich dużym ułatwieniem. Niewątpliwie ich zaletą jest możliwość szybkiego załatwienia sprawy. Komisja ma wyznaczony ustawowo czas – 4 miesiące – na wydanie orzeczenia. Dodatkowo formalności po stronie wnioskodawcy zostały ograniczone do minimum i w zasadzie z przygotowaniem wniosku może poradzić sobie sam. Nie musi korzystać z profesjonalnej pomocy prawnej ani ponosić wysokich kosztów obsługi prawnej. Ponadto w toku postępowania nie musi udowadniać winy placówki. Wadą regulacji są natomiast stosunkowo niskie świadczenia, które może uzyskać poszkodowany pacjent. W większości przypadków w postępowaniu przed sądem może liczyć na dużo wyższe odszkodowanie. Kolejnym minusem jest stosunkowo krótki okres, w którym poszkodowany lub jego rodzina mogą wystąpić o ustalenie zdarzenia medycznego przed komisją. W każdej sytuacji to jednak poszkodowany musi rozważyć wszystkie argumenty za i przeciw, by zdecydować się na najlepszą dla siebie procedurę.

Dla szpitali nowe przepisy oznaczają przede wszystkim kolejne źródło ryzyka. To dla nich zupełnie nowy problem, z którym muszą się zmierzyć. Każdy z nich może spodziewać się napływu roszczeń dochodzonych w trybie postępowania przed komisjami wojewódzkimi. Zgodnie z intencją ustawodawcy miało je przed nimi chronić ubezpieczenie od zdarzeń medycznych. Mimo że pierwotnie wprowadzono obowiązek wykupienia takiej polisy i sankcje za jego niespełnienie w postaci skreślenia z listy podmiotów świadczących usługi medyczne, niewiele szpitali zdecydowało się na zawarcie umowy ubezpieczenia. Tłumaczono, że to ogromne obciążenie dla ich budżetu. Faktycznie, szpitale, które wykupiły polisę, musiały za nią zapłacić od 300 tys. zł w górę. Wydawać by się mogło, że sprawę rozwiązała nowelizacja Ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którą przesunięto obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych do stycznia 2014 r. Było to jednak rozwiązanie pozorne. Obecnie szpitale nie muszą zawierać ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych, ale cały czas obowiązuje wskazany w ustawie tryb postępowania przed komisjami. W efekcie, jeśli komisja stwierdzi, że doszło do zdarzenia medycznego, przy braku ubezpieczenia szpital będzie musiał wypłacić odszkodowanie z własnych środków.

A co ma sądzić o nowych regulacjach ubezpieczyciel? Czy powinien śmiało decydować się na ubezpieczenie szpitala w zakresie zdarzeń medycznych? W pierwszej kolejności powinien spróbować ocenić ryzyko wystąpienia zdarzenia medycznego w danej placówce. Aby to zrobić, powinien zbadać obowiązujące w szpitalu procedury medyczne, standardy sanitarne, kwalifikacje personelu oraz przeanalizować dotychczasową szkodowość w zakresie OC, co może być tutaj ważnym punktem odniesienia. Decydując się na ubezpieczenie zdarzeń medycznych, ubezpieczyciel musi ponadto przygotować się organizacyjnie do udziału w postępowaniach przed komisjami, dotyczących zdarzeń medycznych, do których doszło w ubezpieczanej przez niego placówce. Bierność w tym zakresie może go bowiem dużo kosztować. Natomiast umiejętne wykorzystanie swojej roli i terminowe zajmowanie stanowiska powoduje, że może zdecydować o wysokości przyznanego poszkodowanemu w tym trybie świadczenia. Pozostają jednak pytania, na które obecnie trudno znaleźć odpowiedź. Jak często poszkodowani będą decydować się na dochodzenie roszczeń przed komisjami? Czy będą przyjmować proponowane odszkodowania, czy je odrzucać, chcąc dochodzić wyższych kwot przed sądem? Jaki odsetek szpitali potencjalnie zdecyduje się na zawarcie umowy ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych? Czy to wystarczy, aby zbudować stabilny portfel klientów i stworzyć fundusz na pokrycie roszczeń potencjalnych poszkodowanych? Jak powiedział Woody Allen: „Prognozy są bardzo trudne, szczególnie w odniesieniu do przyszłości”.

Bibliografia:

Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r.
Kodeks cywilny, Dz.U. 1964, nr 16, poz. 93. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
Dz.U. 2009, nr 52, poz. 417. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, Dz.U. 2011,
nr 112, poz. 654. Ustawa z dnia 14 czerwca 2012 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw, Dz.U. 2012, poz. 742. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadkach zdarzenia medycznego, Dz.U. 2012, poz. 207. Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, Dz.U. 2003, nr 124, poz. 1152. Nesterowicz M., Prawo medyczne, Toruń 2007. Wrześniowska-Wal I., Postępowanie cywilne w sprawach medycznych, Nowa Klinika 2008. Fiutak A., Nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [w:]
A. Fiutak, Prawo w medycynie, Warszawa 2011. Wnęk A., Policha K., Błąd medyczny – nowy reżim odpowiedzialności odszkodowawczej; nowe zasady ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych, „Rozprawy Ubezpieczeniowe” 2011, nr 2 (11). Bączyk-Rozwadowska K., Zdarzenia medyczne jako podstawa do odszkodowania w pozasądowych procesach, „Medical Tribune” 2011. Brzezińska-Grabarczyk D., Zdarzenia medyczne. Prawo o działalności leczniczej w praktyce, Warszawa 2012. Serwach M., Odpowiedzialność za zdarzenia medyczne – nowe regulacje prawne, „Medycyna Praktyczna” 2011, nr 6.

 

About the author

POLECANE DLA CIEBIE