By zabezpieczyć przedsiębiorstwo, mamy do dyspozycji najnowsze zdobycze techniki. Obiekty są pod stałą obserwacją coraz to nowszych kamer telewizji przemysłowej. Rozmieszczone w lokalach czujniki chronią przed pożarem czy wybuchem. Nad porządkiem czuwają systemy alarmowe i mobilni pracownicy ochrony. Ustalone procedury wewnętrzne i przeszkoleni pracownicy zapewniają płynny proces produkcyjny. Zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, by czuć się bezpiecznie, firma funkcjonuje bez zarzutu, a jednak…

„Panie Pawle, byliśmy przygotowani na różne sytuacje, ale to, co się stało, nie zależało od nas. Nie mogliśmy tego po prostu przewidzieć!”, usłyszałem dzień po zdarzeniu szkodowym w przedsiębiorstwie zajmującym się produkcją insuliny.

Rzeczywiście – to, co zobaczyłem i usłyszałem, wskazywało na jak najlepsze zabezpieczenie zakładu. Wszędzie procedury, sterylnie, pracownicy w specjalnej odzieży, w ostatniej strefie produkcji przypominający wręcz załogę statku kosmicznego, maszyny kontrolowane przez systemy komputerowe. Zabezpieczenia przeciwpożarowe, telewizja przemysłowa, systemy kontroli dostępu. Własna stacja poboru i uzdatniania wody niezbędnej w procesie produkcyjnym. Badania i kontrola na każdym etapie produkcji. Produkt finalny przechowywany w niezmiennej temperaturze. Można wymieniać dalej… Nie mogło być mowy o pomyłce czy zaniedbaniu – produkt finalny trafia przecież do ludzkiego organizmu. A jednak czegoś zabrakło. Czego? Własnej elektrowni! Ale kto mógł przewidzieć, że dojdzie akurat do takiego zdarzenia?

Po kolei
Przedsiębiorstwo, które ubezpieczyliśmy, jest jednym z niewielu zakładów na świecie, które zajmują się wytwarzaniem insuliny. Przed podpisaniem polisy wykonaliśmy oględziny, aby określić ryzyko, jakie stanowiło dla nas ubezpieczenie tego zakładu. Audyt wypadł pomyślnie. Ubezpieczeniem w zakresie all risk objęliśmy zarówno majątek firmy, jak i środki obrotowe w postaci produktu finalnego oraz będącego w trakcie procesu produkcyjnego. Do tego dołożyliśmy utratę zysku i OC.

Przed podpisaniem polisy wykonaliśmy oględziny, aby określić ryzyko, jakie stanowiło dla nas ubezpieczenie tego zakładu. Audyt wypadł pomyślnie.

 

Jak powstaje insulina?
Procesy produkcyjne w opisywanym zakładzie zależą od ciągłego dostarczania czynników energetycznych. Przede wszystkim bardzo dużej ilości energii elektrycznej, która napędza linie produkcyjne, ale również wody, gazu, pary wodnej czy sprężonego powietrza. Sama produkcja trwa około dwóch tygodni i dzieli się na dwa etapy, co opisuję w ślad za źródłami internetowymi. Pierwszy z nich polega na kilku uzupełniających się procesach, w wyniku których ze szczepu bakterii Escherichia coli powstaje skrystalizowana cząsteczka insuliny identyczna z cząsteczką insuliny wytworzoną przez trzustkę ludzką. Na drugim etapie tworzy się iniekcyjne płyny składające się z cząsteczki insuliny oraz substancji pomocniczych, rozpuszczone w wodzie; finalnie przelewane do szklanych opakowań i po przeprowadzeniu ostatecznej kontroli kierowane do sprzedaży.

1

 

 

Produkcja insuliny wymaga przede wszystkim bardzo dużej ilości energii elektrycznej, która napędza linie produkcyjne, ale również wody, gazu, pary wodnej czy sprężonego powietrza. Sam proces trwa około dwóch tygodni i dzieli się na dwa etapy. W wyniku pierwszego powstaje skrystalizowana cząsteczka. Na drugim etapie tworzy się iniekcyjne płyny składające się z cząsteczki insuliny oraz substancji pomocniczych.

 

 

By zabezpieczyć się przed ewentualnym brakiem prądu, zakład był zasilany w energię elektryczną dwiema liniami o napięciu 15 kV, wzajemnie rezerwowanymi. Ponadto zasilanie rezerwowe stanowił agregat prądotwórczy uruchamiający się samoczynnie w razie braku zasilania podstawowego. Agregat zasilał jedynie pomieszczenie magazynowe, w którym przechowywano to, co najważniejsze: produkt finalny.

Co się stało, gdy nagle zabrakło prądu?
W pewien poniedziałkowy poranek we wrześniu 2015 r. urządzenia zasilane energią elektryczną na terenie zakładu (linia produkcyjna, magazyny, oczyszczalnia, laboratoria, budynki administracyjno-biurowe) niespodziewanie przestały pracować. Można by powiedzieć: to nic wielkiego, przecież zdarzają się zaniki napięcia, a to z powodu jakichś napraw w elektrowni, a to przez burzę… Jednak nie powinno do tego dojść, jeśli mamy do czynienia z zasilaniem z dwóch linii elektrycznych rezerwujących się wzajemnie. Zawsze jedna zastępuje drugą. Przygotowywaliśmy się przecież na taką okoliczność. Tym razem było inaczej… Brak zasilania w energię elektryczną trwał osiem godzin, co spowodowało przede wszystkim zatrzymanie procesu produkcyjnego na poszczególnych jego etapach i w konsekwencji uszkodzenie środków obrotowych będących w trakcie produkcji. Ale to nie wszystko. Skażeniu uległy poszczególne pomieszczenia w halach produkcyjnych (brak nadmuchu powietrza jałowego), skażona została woda w instalacjach produkcyjnych ze względu na brak odpowiedniej temperatury mającej wynosić 70°C (unieruchomione zostały podgrzewacze wody, a poniżej tej temperatury rozwijają się bakterie), uszkodzony został sprzęt komputerowy sterujący liniami produkcyjnymi. Przestój w produkcji, utrata zysku. Straty oszacowano na kilka milionów złotych.

Aby wznowić produkcję, potrzeba było kilkunastu dni. Szczegółowo sprawdzono wszystkie urządzenia linii produkcyjnych oraz maszyny i urządzenia, które mogły ulec uszkodzeniu w wyniku zdarzenia. Przeprowadzono stosowne badania laboratoryjne środków obrotowych i wody. Zutylizowano środki obrotowe uszkodzone na skutek zdarzenia. Dokonano czyszczenia instalacji produkcyjnych, „wyprodukowano” i wymieniono w nich wodę, dokonano sterylizacji pomieszczeń. Przywrócono sprawność systemów komputerowych i uruchomiono linie produkcyjne. Całe zdarzenie spowodowało przestój w produkcji, szkodę w środkach obrotowych, koszty związane z przywróceniem procesu produkcji, koszty utylizacji, a także utratę zysku.

Najważniejsze pytanie: dlaczego?
Jak do tego wszystkiego mogło dojść? Czy do szkody przyczyniły się warunki atmosferyczne, czy też działania zakładu energetycznego? Nie. Przyczyna leżała zupełnie gdzie indziej… Kilka przecznic dalej rozpoczęła się modernizacja ulicy. Jak to na budowie, zorganizowano najpierw zaplecze z częścią biurowo-socjalną oraz miejscem na składowanie maszyn i urządzeń oraz materiałów niezbędnych do realizacji kontraktu. Pech chciał, że przez ten teren przebiegały zamontowane na słupach linie średniego napięcia, które m.in. doprowadzały energię elektryczną do opisywanego zakładu. W poniedziałkowy poranek praca na budowie szła pełną parą. O godzinie 10 na teren zaplecza wjechał pojazd z kruszywem, opróżnił naczepę, ale jej nie opuścił, i ruszył do przodu. Naczepa zahaczyła o przewody sieci elektrycznej, pociągając je za sobą. W efekcie złamał się słup, do którego były podczepione przewody. Zasilanie zostało odłączone, na miejscu pojawiło się pogotowie energetyczne. Energii elektrycznej nie miało pół miasta, w tym nasz ubezpieczony. Czy w mieście były inne zakłady, które doznały szkody? Pewnie tak.

2

By zabezpieczyć się przed ewentualnym brakiem prądu, zakład był zasilany w energię elektryczną dwiema liniami o napięciu 15 kV, wzajemnie rezerwowanymi. Ponadto zasilanie rezerwowe stanowił agregat prądotwórczy uruchamiający się samoczynnie w razie braku zasilania podstawowego.

Przeanalizujmy ten przypadek
Czy do szkody powinno w ogóle dojść i kto faktycznie ponosi za nią odpowiedzialność? Jakie były skutki działania tych osób? Czy ubezpieczony mógł przewidzieć takie zagrożenie? Pytań jest niemało. Osądzając sytuację na pierwszy rzut oka, każdy z nas powie pewnie, że wina leży po stronie kierowcy. Postąpił lekkomyślnie. Wjechał na teren zaplecza budowy, nie zachował należytej ostrożności, opróżnił naczepę w okolicach linii energetycznej, a następnie, nie czekając, aż naczepa się opuści, odjechał. Kto tak uważa, ma rację: to kierowca był sprawcą tego zdarzenia. Powinien był poczekać, aż naczepa się opuści, i dopiero wtedy odjechać z terenu zaplecza budowy. Kierowca tłumaczył, że miejsce, w którym wysypał kruszywo, znajdowało się bardzo blisko linii energetycznej, czego on nie zauważył, manewrując tak dużym pojazdem. Był przekonany, że miejsce zrzutu kruszywa ulokowano wystarczająco daleko od linii energetycznej.

Czy tylko kierowca ponosi odpowiedzialność?
Zastanówmy się nad zapleczem budowy i rolą kierownika budowy. Nasuwa się kilka pytań. Czy zaplecze budowy powinno być usytuowane w pobliżu linii energetycznych? Czy kierownik budowy nie powinien wyznaczyć miejsca na kruszywo dalej od linii energetycznej? Czy opróżnianie pojazdów z kruszywa nie powinno być dozorowane przez pracowników budowy? W Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 6 lutego 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania robót budowlanych (rozdział 6, § 55; Dz.U. 2003, nr 47, poz. 401) szczegółowo określono odległości prowadzenia robót budowlanych w pobliżu czynnych linii energetycznych. Zabronione jest sytuowanie stanowisk pracy, składowisk wyrobów i materiałów lub maszyn oraz urządzeń budowlanych bezpośrednio pod napowietrznymi liniami elektroenergetycznymi lub w odległości liczonej w poziomie od skrajnych przewodów mniejszej niż: 3 m – dla linii o napięciu do 1 kV, odpowiednio 5 m – 15 kV, 10 m – 30 kV, 15 m – 110 kV, 30 m – powyżej 110 kV.

Miejsce, gdzie kruszywo zostało wyładowane z naczepy, było oddalone od przewodów linii energetycznej. Czy jednak nie powinno być ono usytuowane jeszcze dalej, skoro sieć energetyczna była w najbliższym sąsiedztwie? Jak wskazał kierowca, odległość ta była nieduża, a naczepa zahaczyła sieć, przemieszczając się tylko o 4-5 m w stosunku do miejsca wyładowania kruszywa. Czy zdrowy rozsądek nie nakazywał zmiany tego miejsca? Zauważymy również, że opisywany przez nas kierowca wyładowywał kruszywo w określonym przepisami miejscu. Co natomiast zrobili inni kierowcy, dosłownie zasypując słup linii średniego napięcia i zrzucając piasek pod nią lub w innych niedozwolonych miejscach?

Analizując wypowiedzi kierowcy, możemy dojść do wniosku, że kiedy wjeżdżał na teren budowy, nikt się nim nie interesował. Na miejscu nie było kierownika budowy ani osoby, która byłaby wyznaczona do kierowania tego typu pracami (kierownik budowy tłumaczył to przerwą śniadaniową). Ponadto na podstawie dokumentacji fotograficznej możemy stwierdzić, że może nie w tym przypadku, ale nie zawsze przestrzegano obowiązujących przepisów związanych z organizacją zaplecza budowy.

Co ze stanem linii?
Zatrzymajmy się jeszcze nad jedną kwestią, mianowicie stanem technicznym linii energetycznej. Czy była zawieszona na odpowiedniej wysokości, czy miała stosowne przeglądy? Obowiązująca norma w zakresie projektowania i budowy elektroenergetycznych linii napowietrznych (PN-75/E-05100, SEP-E-003) wskazuje, że wysokość prowadzenia przewodów elektroenergetycznych linii napowietrznych o napięciu 15 kV wynosi od najniższego przewodu linii trójkątnej –5,1 m/5+15:150/. Patrząc na dokumentację fotograficzną z miejsca szkody, możemy powiedzieć, że przewody były zawieszone na standardowym dla linii 15 kV słupie odporowym z odłącznikiem, a więc raczej na odpowiedniej wysokości. Trudno natomiast ocenić stan techniczny słupa i przewodów, ponieważ zakład energetyczny odmówił przekazania nam stosownej dokumentacji. Próbujemy dalej.

rys1RYS. 1 – Kierowca ciężarówki, który wjechał na teren zaplecza budowy, nie zachował należytej ostrożności, opróżnił naczepę w okolicach linii energetycznej, a następnie, nie czekając, aż naczepa się opuści, odjechał.

 

 

rys2

RYS. 2 – Efektem była zerwana linia energetyczna doprowadzająca energię elektryczną do zakładu oraz złamany słup.

 

 

 

rys3

RYS. 3, 4 – sytuacja zastana na budowie wskazywała na liczne niedopatrzenia ze strony kierownictwa budowy. Inni kierowcy dosłownie zasypali słup linii średniego napięcia. Zrzucali piasek pod linią energetyczną oraz w innych niedozwolonych miejscach.

 

rys4

PODSUMOWANIE
Jak widać, nie tylko zjawiska atmosferyczne są tym jedynym nieprzewidywalnym zagrożeniem przyczyniającym się do powstania szkody. Opisywany tutaj przykład pokazuje, że nawet najlepiej zorganizowane i zabezpieczone przedsiębiorstwo nie uchroni się przed czyhającymi z zewnątrz zagrożeniami. Zagrożeniami, które niestety w dużej mierze wynikają z ludzkich błędów.

 

About the author

Tagi: , , , , , , , , , , ,

POLECANE DLA CIEBIE

TAGI